Phase consolidation

Comme vous le savez, nous mettons en place notre procédure de « matching CTCV» national pour l’organisation de la phase de consolidation (Dr.Junior, DJ) des internes DES.

Le but est d’arriver à ce que tous les internes CTCV puissent faire ces deux années de phase de consolidation de façon cohérente avec leur trajet, les prévisions de post-internat, leurs souhaits et sans interférence entre eux (ni avec les autres promotions plus jeunes et les CCA/assistants).

Lien vers le webinar de questions réponses du 05/05/2021

FAQ actualisée

A part répondre à ce mail avec mes souhaits et la lettre qui les accompagne, est ce que j’ai autre chose à faire ?

Nous te conseillons, si au moins un de tes souhaits est en dehors de ta région, de le signaler tout de suite à ton coordonnateur et à la Faculté. Dans la plupart des facs, où les responsables sont aussi préoccupés que nous, sont en train de se mettre en place des réflexions. Par exemple, à Bordeaux il est demandé aux internes de déposer un dossier de demande de 2 “semestres“ hors sub-divisions consécutifs avant le 31 mars (lien). Il vaut mieux faire une demande dans les temps et la retirer ensuite que ne pas la faire.

La maquette du DES de CTCV prévoit deux ans de phase de consolidation dans des services agréés dont au moins un avec un encadrement universitaire (terme utilisé par le législateur en remplacement de “en CHU“, car en médecine générale notamment il y a des encadrements universitaires en dehors des CHU). S’il est préféré, à un an, deux fois six mois, cela sera un stage couplé entre deux services agréés. Il est souhaitable alors qu’un chef de service soit responsable principal et organise le couplage avec son collègue. La séquence de deux fois un an a été jugée préférable car elle permet de rendre plus claire la différence avec la phase d’approfondissement et, on le suppose, permet de devenir plus autonome en passant plus de 6 mois dans le même service, avec la même équipe.

Je ne trouve pas le service où je souhaitais aller en 2021 ou en 2022 dans ce tableau !

C’est un des avantages de ce processus précoce « officieux » que de mettre en évidence ce genre de problème. Contacte immédiatement le chef de service en question. Il est probable que, surchargé de travail et em…é par la Covid, il n’a pas eu le temps de faire le nécessaire. Il doit (s’il veut que tu puisses éventuellement venir chez lui) demander un agrément de phase DJ à sa fac et répondre au Collège, et si possible rapidement. Nous mettrons alors à jour le tableau et tu pourras inclure ce souhait dans ta demande.

Un interne peut-il postuler dans différentes subdivisions?

Quand la machine administrative démarrera, si rien ne change, il ne pourra postuler (i) que pour les subdivisions de sa région et (ii) pour l’année qui vient. C’est inadapté à notre spécialité pour des tas de raisons déjà expliquées (inégalités entre région, outre-mer, volonté d’ouverture nationale, organisation sur deux ans, etc). Ceux qui voudront faire une année hors région devront faire une demande (ou peut être deux)  comme pour les inter-CHU, sans que l’on sache à ce jour ni s’ils doivent aussi faire une demande régionale au cas où l’inter-CHU soit refusé, ni si le poste qu’il demande sera « réservé » ou non.

Si j’ai bien compris, les choix de matching dans notre spécialité se feront à un niveau national? Cela signifie donc que je peux faire des souhaits dans tous les centres qui seront ouvert à la phase trois au niveau national?

Oui, c’est bien l’idée principale. Pour une spécialité comme la nôtre, restreindre les possibilités de choix au niveau de la région ne veut rien dire. Il y a des régions où il n’y aura probablement qu’un poste ouvert (voire moins). L’esprit de la réforme est le contraire : les syndicats d’internes veulent élargir de façon importante les possibilités de choix pour cette phase et cela cadre parfaitement avec l’esprit SFCTCV.

Comment s’organisera la priorité faite entre les internes dans le cas où le nombre de candidatures est supérieur au nombre de postes?

Le nombre de postes ouverts sera de toute façon supérieur au nombre d’internes. C’est le principe de l’inadéquation et il est opposable. C’est pour que ce soit cohérent et possible que nous devons nous placer au niveau national, vu les effectifs de notre spécialité. Organiser la « priorité », et donc sur tel ou tel poste, en supposant que ce soit nécessaire, est exactement ce que nous voulons mettre en place de telle façon que personne ne soit pénalisé, en jouant sur les postes ouverts, sur les possibilités de choix et sur les deux années. C’est pour ça qu’on veut l’organiser tranquillement.

Pour ma part je souhaite faire une année de Master lors de l’année 2021/2022. Je me décale donc d’un an et ne ferai partie du matching qu’en 2022. En quoi cette année de décalage va-t- elle impacter mes choix d’affectation à ce moment-là ?

L’affectation sur un poste ne dépend pas de l’ancienneté, du classement ou de la promotion, mais de l’adéquation entre les souhaits, les possibilités de formation et la logique du parcours de chacun. C’est pour ça que on va te demander de faire tes souhaits dès maintenant pour 2022, en sachant que ce sera révisable bien entendu.

Pourquoi cette procédure officieuse qui semble redondante avec la démarche officielle ?

Les textes législatifs, qui ont été écrits essentiellement pour coller aux besoins d’organisation des gros DES (Med Gen, Urgences,…) et sous la pression des syndicats qui voulaient sortir des choix simplement à l’ancienneté +classement et éviter toute possibilités de « copinage »,  ont introduit le big matching numérisé avec un algorithme …

Cette procédure, qui a été utilisée une seule fois pour l’instant, est totalement inadaptée pour les spécialités à faible effectif (que signifie une inadéquation à 107 % sur un ou deux postes?) avec une phase de deux ans et non pas une seule (l’algorithme est conçu comme un « one shot » et on ne peut pas y introduire de pondérations en fonction de ce qui a été fait l’année précédente ou de ce qui est prévu l’année suivante ) et avec nos spécificités: la ventilation des postes est différente par exemple en thoracique sur l’IdF où il y a plusieurs possibilités dans la subdivision par comparaison avec le cardiaque congénital où il y a des subdivisions sans offre de soins. Les textes autorisent bien des stages en dehors de la région pour cette phase mais il a été proposé que cela entre alors dans la procédure « habituelle » des inter-CHU ce qui ne permet pas de prévoir à l’avance les choses et entraine une absence de certitude d’acceptation intolérable à cette phase du cursus.

Toutes ces questions, nous les avons fait remonter aux niveaux des ministères. Ils sont d’accord avec leur pertinence mais ils ne font rien. Une fois de plus, cela risque de se décider au dernier moment, dans les pleurs et les critiques, et plus ou moins bien.

On nous a donc conseillé officieusement de prendre les devants et de faire notre « matching » en gardant les mêmes principes de base: sortir du cadre de la règle ancienneté/classement, élargir l’offre et permettre une adéquation entre les souhaits des formateurs et ceux des internes. Le but est aussi de permettre que tous les services qui font l’effort de demander un agrément de phase de consolidation puisse mettre en place cette offre de formation un peu nouvelle (au moins dans les textes).

L’algorithme utilisé pour les DES en 4 ans l’an dernier avait introduit le principe de la priorité locale au moins pour un classement en premier par les chefs de service ? est-ce utile pour nous ?

Le principe de la priorité locale est bien sûr éventuellement à privilégier par les classements des chefs de service si c’est nécessaire. Mais il n’y aura probablement pas de situation complexe générant des choix par défaut. Un des buts de ce processus est justement d’identifier les cas potentiels où la formation d’un interne risque d’impacter celle d’un autre. On a tout intérêt à réfléchir de façon constructive et prospective pour que tout le monde soit gagnant…

Il faut aussi noter que ce principe appliqué à la lettre, dans une spécialité où il y a un interne pas subdivision, bloque complétement le système. Il n’y aurait alors plus de choix, juste une « désignation » .

Combien faut-il de postes de Dr Junior (DJ) pour notre spécialité ? En faut il vraiment déjà 30 à 40 ?

Les besoins de postes de phases de consolidation seront au grand minimum de +/- 60 sur tout le territoire à partir de 2022/2023.

Les internes ‘2017’ ont été interrogé(e)s individuellement de façon à avoir un premier coup d’œil. Sur les 20 internes de cette première promotion  il y en aura probablement 8 à 10 qui vont demander un poste. La quasi-totalité pour l’instant envisagent de demander au moins un an en dehors de leur subdivision d’origine.

Les réflexions que nous devons avoir doivent aussi tenir compte du fait qu’en 2022, il y aura simultanément les premières années de phase de consolidation des ‘2017’ décalés d’un an (entre 10 et 12, donc), les deuxièmes années des 8 à 10 dont on parle maintenant et tout ou partie des 24 de la promotion ‘2018’.

Nous proposons aux internes et aux chefs de service de réfléchir sur au moins deux ans, re-ajustables bien sûr chaque année. C’est pour ceci que nous demandons à tous de réfléchir sur les deux à trois ans qui viennent, aux chefs de service de proposer des postes ouverts en nombre très supérieur à ce qui sera utilisé en novembre 2021 et aux internes 2017 voire 2018 de se pré-positionner aussi pour l’an prochain.

A ce jour il y a dans le cursus DES CTCV 96 internes sur les 4 premières promotions. En 2017, il y a eu 25 entrants suivis de 8 remords sortants et 3 entrants. En 2018, il y a eu 27 entrants suivis de 6 remords sortants et 3 entrants. En 2019 et 2020 il y a eu respectivement 27 et 26 entrants. Ces deux dernières promotions ne sont pas encore concernées par les remords et la consolidation, mais cela viendra vite.

Les tutelles et les textes demandent de prévoir une inadéquation de l’ordre de 107%, ce qui veut dire pour nous environ +10% et donc entre 55 et 60 en tout.

Combien de postes de DJ par service pour notre spécialité ? Est-ce que 2, 3 ou 4 postes sont envisageables dans mon service ?

Il s’agit là d’une question un peu rhétorique compte tenu des effectifs de notre spécialité ! Peu de services vont proposer plus de deux postes. Cependant, il faut rappeler les termes de l’instruction qui a été adressées aux tutelles en janvier 2020 : > Par principe, pour garantir la qualité́ de la formation et de la supervision, les services candidats à l’agrément ne peuvent proposer qu’un ou deux postes à offrir aux docteurs juniors et doivent veiller au nombre d’étudiants de phases 1 et 2 déjà̀ accueillis au sein de leur équipe. Toutefois, certains services, du fait de leur taille ou de leur organisation médicale, peuvent proposer plus de deux postes. Il conviendra alors que ces postes puissent être différenciés lors de la procédure d’agrément sur la base d’un « profil de poste » accordé à tel ou tel projet professionnel du docteur junior.

Qui nomme les DJ ?

Le décret 2018-571 du 3 Juillet 2018 prévoit que le Dr Junior est : (i) nommé par le directeur général du CHU de rattachement et (ii) affecté par le directeur général de l’ARS à ce poste.

On ne voit pas explicitement dans ces textes la référence aux directeurs d’UFR (ni directement, ni à travers les coordonnateurs des DES) dans cette affectation/nomination. Par ailleurs le principe que la nomination du Dr Junior (et ce que cela implique en termes pédagogiques) soit explicitement cosignée par le directeur du CHU ET par le Pdt de CME a été, je crois, accepté.

Est-ce qu’un DJ peut être sur une liste d’astreinte pour les prélèvements de cœur/de poumons/… ?

Les actes réalisés le sont par le Dr Junior “seul“ mais ce Dr Junior doit être assuré de la possibilité d’avoir recours à tout moment à la supervision d’un praticien clairement identifié pour conseil, accompagnement ou remplacement s’il ne peut faire face à une situation.

Du coup, peut-il partir seul pour un prélèvement à distance ?

Un prélèvement d’organe est un objectif pédagogique. C’est presque même un impératif pédagogique en termes de priorité de santé.

La supervision du Dr Junior (qui réglementairement doit effectuer ce geste “seul “ (si lui-même et son responsable de stage en sont d’accord) peut et doit en effet être partagée avec les enseignants (au sens large) du site où a lieu le prélèvement. Il appartient par contre au responsable de stage d’assurer la “restitution“,  le retour d’expérience de cet acte.

Cette réflexion a été partagée avec les Directeurs des Collèges d’Urologie et de Chirurgie Viscérale. Nous avons interpelé l’Agence Biomédecine à ce sujet.

Les agréments de service pour la phase de consolidation ne rentrent ils pas dans les attributions des facultés ? ( par exemple: je viens de recevoir un dossier de demande d’agrément consolidation de ma faculté)

Oui, bien sûr. Plus exactement le Doyen accorde l’agrément pédagogique en prenant l’avis du coordonnateur de spécialité. Il peut y avoir un agrément pédagogique et une absence d’agrément administratif par l’ARS (chose que je n’ai jamais vu) pour des raisons administratives pures (j’imagine genre le bâtiment est insalubre, ou l’autorisation d’activité est suspendue…). Un service peut être agréé et n’avoir aucun poste ouvert, c’est le rôle des commissions dites de subdivision qui s’occupent des agréments et des répartitions semestrielles d’ouvrir les postes.

Quels sont les critères d’agrément CTCV pour cette phase?

L’importance de l’avis du coordinateur (et de celui de la faculté de médecine rattachée à la subdivision) est essentielle. Ils doivent s’appuyer sur des critères d’agrément spécifiques à notre discipline en plus des critères généraux de l’article 34 de l’arrêté́ du 12 avril 2017 (“le projet pédagogique du lieu de stage ou de la structure“.)

Dans notre maquette, ont été prévus par les textes, de façon progressive au cours des 3 phases, comme critères :

Pour la phase socle :

–  la fréquence et la gravité des pathologies prises en charge y compris les urgences ;

–  l’organisation pluridisciplinaire de leur prise en charge avec réunions de concertation et réunions de morbi- mortalité́ formalisées ;

–  la capacité́ d’encadrement (au moins deux chirurgiens de la spécialité́) et d’initiation à la recherche.

En plus, pour la phase d’approfondissement :

–  le recrutement de patients couvrant les pathologies les plus fréquentes de la spécialité́, y compris les urgences, avec une activité́ supérieure à un seuil de 400 interventions majeures.

–  le lieu de stage doit participer aux bases de données de la spécialité́ ;

–  l’encadrement (toujours au moins deux chirurgiens de la spécialité́) doit permettre d’atteindre les objectifs pédagogiques de cette phase et la préparation de la thèse d’exercice.

Et en plus, pour la phase de DJ :

–  permettre d’encadrer une activité́ de recherche formalisée.

Le Bureau du Collège et plus généralement la SFCTCV recommande fortement aux coordonnateurs de aussi prendre en compte la conformité des responsables pédagogiques vis-à-vis de leurs obligations de DPC afin de maintenir eux-mêmes leurs propres compétences, en particulier pour les terrains de stage non académiques.

La particularité de la phase de DJ est aussi que tout doit être fait pour « pousser » vers l’autonomie sans relâcher l’encadrement, exercice un peu nouveau pour nous. Ce qui doit guider pour demander un agrément est donc surtout la possibilité de formation et d’encadrement pédagogique que nous devons à nos internes dans cette phase de consolidation et donc la place que nous pouvons leur offrir dans nos services respectifs. Le poste doit être différencié de celui de l’interne et de celui des assistants/CCA et la position du DJ particulière au sein de l’équipe pour l’amener au terme de son DES à pouvoir exercer en toute autonomie dans la spécialité́ de façon à accomplir un post-internat profitable, les notions d’encadrement avec « restitution… » sont primordiales. Attention cela est chronophage !

Le Collège n’a pas de moyen de contrôler les demandes d’agréments et encore moins les critères et nous risquons d’avoir de nombreux services ( sûrement plus de 11) agréés . 

Les critères d’agrément sont propres à la spécialité (cf ci dessus question à ce sujet) et aux arrangements locaux; la décision est totalement décentralisée et libre, il n’y a aucune volonté de contrôle de la part du Collège. Nous demandons simplement aux chefs de service de demander un agrément, sinon… pas de postes ouvrables, puis de nous dire s’ils comptent demander l’ouverture d’un poste (ou plus) en 2021 et par anticipation en 2022. Un service peut être agréé et n’avoir aucun poste ouvert, c’est le rôle des commissions dites de subdivision qui s’occupent des agréments et des répartitions semestrielles d’ouvrir les postes. Tacitement, en France, les internes référents font le tour des souhaits et font remonter les demandes de choix, sur un nombre de postes ouvrables trés supérieur au nombre d’internes. C’est pour ça que beaucoup de chefs de service disent “j’ai 4 postes et il n’y a que deux internes qui m’ont choisi pour ce semestre, je vais demander deux FFI“.

Ce dispositif tacite n’a pas été retenu comme pertinent pour la phase de DJ, car les internes (ISNI, ANEMF) demandaient à ce que cette phase soit élargie à la région, que les choix soient indépendants (en tout cas moins dépendants) du classement et de l’ancienneté, et anonymisés pour éviter le « copinage ». De là le « big matching » tel qu’il a été conçu et son adaptation par notre Collège pour notre spécialité.

Comment alors réguler l’offre et la demande ?

Il n’y a aucune volonté de réguler ni l’une ni l’autre. Le seul but est d’informer et de faciliter les échanges pour que l’offre soit suffisante et adaptée à toutes les demandes et que celles-ci soient cohérentes avec les possibilités de formation, la liberté de chaque interne qui s’adapte aussi à celle des autres, et cohérentes avec le cursus internat + post-internat prévu pour chacun.

Un service agréé qui aura un candidat potentiel et un agrément se soumettra t il a l’arbitrage du Collège ?

Le Collège ne fera aucun arbitrage. Si un service a un agrément et un poste ouvert, s’il est choisi par le candidat potentiel (classement en “nombre de cœur“) et s’il classe cet interne en bonne place… tout roule. Le but du Collège est de prendre les devants, de faciliter les réflexions (ex : si deux internes souhaitent le même poste et sont classés ex-aquo ?, peut-être par exemple voir si on peut s’arranger sur les deux années, ou proposer une autre bonne solution qui n’a pas été évoquée…) et de permettre une répartition nationale de l’appariement, impossible à l’heure actuelle.

Question : Je voulais confirmer avec vous le fait qu’il faut que j’évoque avant le 15avril mes souhaits pour ma phase de consolidation bien que celle-ci débuterait en novembre 2022?

Réponse : Oui. A titre indicatif seulement, pour ta première année et complètement modifiable bien sûr. C’est pour pouvoir, si un interne qui commence cette année sa phase DJ envisage le même poste que toi dans sa seconde année, envisager avec lui s’il lui est possible d’inverser ses deux années

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INSTRUCTION INTERMINISTERIELLE n° DGOS/RH1/DGESIP/A1-4/2020/13 du 20 janvier 2020 relative à la réglementation applicable aux étudiants de troisième cycle des études de médecine et aux étudiants de troisième cycle des études de pharmacie inscrits en biologie médicale entrant en phase 3 dite phase de consolidation.

Instruction du 20 janvier 2020 relatif à la mise en place de la phase de consolidation.